MODULO PRESA IN CARICO CERTIFICAZIONE DSA

    DATI DEL PAZIENTE








    DATI DI CHI EFFETTUA LA RICHIESTA

    CARICAMENTO DOCUMENTI

    CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

    Il sottoscritto dichiara di aver visionato e compiutamente compreso l'informativa sul trattamento dei dati personali reperita sul sito www.centroalbero.it e pertanto esprime il consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi del gdpr 679/16 esclusivamente per l’inserimento in lista d’attesa del centro Albero. Ho compreso che l’inserimento in lista d’attesa è possibile solo in presenza di certificazione rilasciata da medico specialista che ha fornito l’indicazione del trattamento con data non anteriore a 6 mesi dalla richiesta allegata alla presente modulo. Trascorsi 12 mesi dalla richiesta invierò una nuova certificazione per mantenere la posizione in lista d’attesa.